気管支肺異形成治療の最適化 | 広州ピンクローズグループ

気管支肺異形成（BPD）を患う早産児は、肺をサポートするために継続的な機械換気を必要とする場合があります。しかし、境界性パーソナリティ障害の赤ちゃんは、肺が未発達な新生児だけではありません。それぞれにユニークなプレゼンテーションがあります。そして、彼らのケアのあらゆる部分が重要であり、最終的な目標は、彼らが成長し、発達し、家族の元に帰れるようにすることです。

ボストン小児病院の新生児医療部門は、転帰データ、質の向上への取り組み、各乳児の肺疾患には独自の特徴があるという認識を通じて磨き上げられた、カスタマイズされた長期にわたる乳児全体に対するアプローチで成功を収めています。

「私たちの戦略は成長促進です」とボストン小児NICU副医長クリステン・リーマン医師は言う。「私たちの目標は、肺だけでなく赤ちゃんの成長と神経発達にも焦点を当ててケアを最適化することです。」

栄養はケアの重要な要素であり、肺と赤ちゃんの両方の成長をサポートします。肺の生理機能は変化する可能性があるため、呼吸サポートに対する個別のアプローチも重要です。

「人工呼吸器による肺の損傷を防ぎたいのです」と、新生児科と呼吸器科の両方を担当するジョナサン・レビン医師は言う。「しかし、発育中のある時点で、赤ちゃんを適切にサポートする戦略に切り替える必要があるかもしれません。」

もう 1 つの QI の取り組みには、気管切開のタイミングの最適化が含まれます。「気管切開が遅れると入院期間が長くなり、神経発達が損なわれる可能性があります」とリーマン医師は言う。「私たちは、乳児が長期にわたる呼吸補助を必要とする時期を早期に認識し、より早く帰宅できるように努めています。」

ザビアン・ベラスケスのケースがその例となる。妊娠26週で生まれた彼は、生後2か月後の2021年10月にボストン小児NICUに来た。彼は生まれた病院で毎日 2 ～ 3 回の「コーディング」イベントを行っていたが、そこで呼吸が止まってしまった。

「ザビエンさんは肺が非常に未発達で、呼吸補助が必要でしたが、彼のBPDには典型的ではない要素がありました」とレビン氏は言う。「彼は、無呼吸、飽和度の低下、心拍数が急速に低下する徐脈の症状を起こしていました。再挿管され、胸骨圧迫を受けなければなりませんでした。彼のチームは、彼の気道に何か異常があるのではないかと疑っていました。」

月経後 33 週目にボストン小児病院に到着したザビエンさんは、動的気管支鏡検査を受けて呼吸時の気道を観察し、人工呼吸器の圧力のリアルタイム調整の影響を確認しました。気管支鏡検査は、Xavien が活発に呼吸している状態で行われました。「私たちは現実の生活をできるだけ模倣したかったのです」とレビンは言います。

気管支鏡検査の結果、ザビアンさんの境界性パーソナリティ障害は、気管軟化症、つまり、主に気管領域での呼気時の気道のほぼ完全な虚脱によって複雑化していることがわかりました。

「マラシアは慢性的な換気サポートの合併症になる可能性があります」とレビン氏は言う。「気道の軟骨の弱体化は、肺の発育不全に伴って発生することもあれば、ステロイドが部分的に原因であることもあります。軟化症を特定した後、私たちはザビエンさんの人工呼吸器の設定を調整して、このような生命を脅かすエピソードが起こらないようにすることができました。また、彼が気管軟化症の外科的修復の候補者であることも認識していました。」

多くの NICU は、新生児の換気に高圧を使用することに不快感を感じています。しかしチームは、高い呼気終末陽圧（PEEP）があれば、ザビエンは手術を受けられるほど大きくなるまで成長し、元気に成長できるだろうと考えた。そこでチームは彼のPEEPを18cmH2Oに増加させた。

「彼はそれまでPEEP 8しか服用していなかったので、機嫌を損ねるたびに気道がパンケーキのように潰れ、呼吸ができなくなっていました」とレビンさんは言う。「私たちは、彼が成長し、理学療法に参加し、家族ともっと交流できるようにする人工呼吸器の設定を考え出しました。」

換気サポートが強化されたことで、ザビアンは鎮静の必要性も減りました。

「鎮静剤は彼のパニックや過呼吸を防ぐのに役立ちましたが、鎮静剤が多すぎると彼の発達を妨げる可能性があると感じました」とレビン氏は言います。「適切な設定にすると、彼はNICUで比較的スムーズに過ごすことができました。」

ザビエンが到着してから約1か月後の11月12日、彼のチームは、より安全な換気サポートを提供し、手術に十分な大きさになるまでザビエンを安定させておくために、気管切開の手術を進めた。同様に重要なことは、これにより彼の口と顔が解放され、口頭運動スキルを発達させ、再び両親とより多く交流できるようになったということです。

ザビアンは気管切開の恩恵を受けることを早くから認識していたので、安定した期間を過ごすことができ、その間に彼は重要な発達上の進歩を遂げることができました。彼の人工呼吸器の設定は高すぎて安全に退院できなかったが、気道を開く手術により退院が可能になる可能性がある。

生後4カ月で出産予定日を少し過ぎた2022年1月、ザビエンさんは手術の準備ができていた。潰れかけた気道を広げるための気管固定術が、食道・気道治療プログラムのベンジャミン・ゼンデジャス＝マメルト医師によって執り行われた。この手術では、ザビエンさんの気管の後部が背骨に縫合され、構造的なサポートが提供されました。

手術から回復した後、ザビエンさんは人工呼吸器の設定を、家族が自宅で安全に介護できる範囲まで下げることができた。

通常であれば、ザビアンさんは気管固定術から回復するためにリハビリ病院に送られるはずだった。しかし、テリーサ・アンドリュース（RN）率いる看護チームは、ザビアンが手術後に改善したことで、数カ月間のリハビリを省略して直接家に帰れると考えた。家にいることが彼の発達を促すでしょう。

ザビアンさんの両親はすでに彼のケアに積極的に参加しており、毎日訪問し、気管切開や G チューブのケアの大部分を担当していました。ザビアンの退院前に、彼らは慢性換気および神経筋プログラムで RRT のクリスティーナ・カバノーの指導の下でさらに集中的な準備を受けました。

それぞれの両親はNICUで24時間の「予行演習」を行い、そこでザビアンのケアのすべてを担当した（バックアップとして利用可能なスタッフもいる）。 SIMPeds ラボでのシミュレーションを通じて、NICU ケースマネージャーのカレン・コート (RN) が複数の機関を通じて家族向けの家庭用設備やサービスを調整しながら、彼らは緊急事態への対処を練習しました。

ザビアンさんは2022年3月に退院し、慢性換気および神経筋プログラムのレビン氏、カバノー氏、PNPのキャスリン・マルポチャー氏による遠隔医療と対面訪問を組み合わせて綿密に経過観察された。彼はまだ24時間365日人工呼吸器をつけているが、設定は軽めにしている。計画では、彼を乳離れさせ、最終的には気管切開チューブを除去することになっている。

ザビエンの成長への注目が結実した。多少の遅れはあるものの、社会的・感情的な尺度で高い得点を獲得しています。

「私たちの誰も水晶玉を持っていません」とレビンは言います。「しかし、彼は成功するための最高の準備ができています。」

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